ביטוח אובדן כושר עבודה
תכליתו של ביטוח אובדן כושר עבודה – להגן על מבוטח שעקב מחלה או תאונה, איבד את כושר עבודתו ב- 75% או יותר
(הנחשב מלא). במקרה והמבוטח עומד בתנאי הפוליסה תשלם לו חברת הביטוח תגמולי ביטוח חודשיים. מטרת הביטוח היא לאפשר לעובד לשמור על רמת החיים בה חי לפני האירוע שגרם לאבדן כושר העבודה. הסכום שאותו יקבל המבוטח כפיצוי, יהיה עד מקסימום של 75% ממשכורתו הממוצעת בשנה שלפני האירוע או מהסכום המבוטח.
חברות הביטוח נוהגות להגדיר תקופת המתנה מיום האירוע לזכאות לקצבה, ניתן לקצר תקופה זו ע”י תשלום פרמיה נוספת. בנוסף לחברות הביטוח מספר הגדרות שיכולות להופיע בפוליסה ומשמעותן חשובה לשם קבלת הקצבה :
אי יכולת לעסוק בעיסוק כלשהוא – מספקת כיסוי מינימאלי, שכן חברת הביטוח יכולה לטעון שאמנם אין המבוטח יכול לבצע את עבודתו הקודמת, אך יש ביכולתו לעבוד במקצוע אחר ולכן לא יהיה זכאי לתשלום מחברת הביטוח.
אי יכולת לעבוד בעיסוק סביר התואם את השכלתו, הכשרתו וניסיונו – הגדרה בעייתית שכן עלולה, אף שתהיה פגיעה של יותר מ- 75% לגרום להחלטה לאי זכאות, עקב פרשנות מטעה.
אי יכולת לעסוק בעיסוק האחרון או עיסוק ב-5 שנים האחרונות (עיסוק מקצועי בד”כ כמו רו”ח וכד’).
ישנם חריגים המופיעים בפוליסת הביטוח וגורמים לאי זכאות, למרות האובדן בכושר העבודה. למשל היא כוללת אירועים כגון ניסיונות התאבדות, השתתפות בפשע, נהיגה בשכרות, סמים וכו’. חשוב לבדוק את המגבלות המופיעות בפוליסה ולבטל אותן במידת הצורך.
ישנם נספחים רבים שניתן להוסיף לביטוח אובדן כושר עבודה. החשובים שבהם הוא נספח פרנצ’יזה שמשמעו קבלת הקצבה באופן רטרואקטיבי מיום האירוע במידה ונהיה זכאים לקבלת הקצבה. נספח שחרור באובדן כושר עבודה – משמעו שחברת הביטוח משלמת את הפרמיה שעל המבוטח לשלם בגין פוליסות נוספות, כגון ביטוח מנהלים, פנסיה וכד’.
במקרה והינך זכאי לביטוח תקבל את הקצבה עד לאחד מן המאורעות הבאים : החלמה, חזרה לעבודה, מוות, תום כיסוי הביטוח ובמקרה בו יצא הזכאי לפנסיה.
מצב של אי כושר עבודה חוזר הינו מצב בו המבוטח נכנס בשנית למצב של אי כושר עבודה עקב אותה הפגיעה. בתלות בפוליסה הדבר בד”כ יזכה את המבטח בקבלת הקצבה ללא תקופת המתנה. משום שחברות הביטוח הנן חברות למטרת רווח, אין להן אינטרס לתת לכל מבקש את הקצבה. על כן חשובה ההתנהלות אל מול חברות הביטוח. ננסה לתת כמה כללים מנחים לשם התמודדות עם הגופים הנ”ל. בכל מקרה מומלץ להיוועץ עם עו”ד בשלבים השונים ובמיוחד במילוי הטפסים בבקשה לקבלת קצבה. יש להגיש את הבקשה לא יאוחר מחודשיים (בד”כ) לאחר תקופת ההמתנה, שכן עיכוב מעבר עלול לגרום לאי זכאות לקצבה. מומלץ להיעזר בחוות דעתם הכתובה של רופאים מומחים ובמידת האפשר ברופא תעסוקתי ולא רופאי משפחה. בכל מקרה של אי זכאות או הקטנת התשלומים רצוי לפנות לעו”ד.
אין להסכים באופן אוטומטי לבדיקה ע”י רופא חברת הביטוח, משום שבד”כ חו”ד הרופא תוביל למחלוקת בהמשך. כמו כן במקרה של תביעה לביטוח, נידרש למלא שאלון ובו בשאלות העלולות להכשיל אותנו בקבלת הקצבה, על כן חשוב למלא את השאלון עם בעל מקצוע המכיר את כל המונחים המדויקים וכך נבטיח את קבלת הקצבה ללא מכשולי חברת הביטוח.
חברות הביטוח נוהגת גם לדרוש – לאחר קבלת הפיצויים – מעקב שמתבצע ע”י מילוי שאלונים ובדיקות ע”י רופאים מטעמה. המטרה הינה לבדוק את הזכאות של המבוטח. יש להיוועץ עם עו”ד לפני כל פניה שכזו.